EL GOBIERNO APRUEBA LOS DATOS MÍNIMOS QUE DEBEN CONTENER LOS INFORMES CLÍNICOS

• Consejo de Ministros

• La definición de los datos mínimos hará posible el uso de los informes por todos los centros y dispositivos asistenciales del Sistema Nacional de Salud

• Además de los datos personales del paciente, se incluirán datos como la fecha de ingreso y de alta, los motivos del mismo, la denominación del servicio de salud o los resultados de la exploración y los tratamientos a aplicar

El Gobierno ha aprobado a propuesta de la ministra de Sanidad y Política Social, Trinidad Jiménez, el Real Decreto por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud.

Con este Real Decreto se desarrolla lo establecido en la Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, y en la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Estas leyes señalan que debe haber una definición previa de los datos mínimos que, por su relevancia, deben aparecer en los informes clínicos, para hacer posible su uso por parte de todos los centros y dispositivos asistenciales del Sistema Nacional de Salud mediante el intercambio telemático de información.

Entre otros, los informes clínicos que utilicen las comunidades autónomas, tanto en soporte electrónico como en papel, deberán contener los siguientes datos: 

• Datos del documento: fecha de ingreso, fecha de alta, nombre del responsable o responsables y categoría profesional de los mismos, entre otros.

• Datos de la institución emisora: denominación del servicio de salud donde se presta servicio y dirección de este centro.

• Datos personales del paciente: nombre, apellido, sexo, DNI, dirección postal o número de historia clínica.

• Datos del proceso asistencial: motivos del ingreso, motivos del alta, antecedentes, resultados de la exploración física, historia actual y tratamientos a aplicar, entre otros. 

Hasta ahora no se había regulado con carácter general el contenido de los informes clínicos que se generan a diario con los datos de la atención sanitaria y los servicios de salud han desarrollado diferentes modelos de historia clínica. Esta diversidad de modelos dificulta que se puedan intercambiar telemáticamente los datos del paciente.

Con la aprobación de esta norma se facilitará el trabajo de los profesionales sanitarios, al disponer de una información homogénea sobre los pacientes que podrá ser compartida en todo el Sistema Nacional de Salud. Esto supondrá un beneficio para los pacientes, que podrán ser atendidos en cualquier lugar por profesionales sanitarios con un nivel de información sanitaria sobre los mismos similar al de su médico habitual. También significará menos trámites y mayores garantías en cuanto al diagnóstico y tratamiento adecuado.